新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践手册

本文；也

安康，李舍予.BMJ慢速提拔《SGLT2衍生物和GLP-1复合物低剂量病患2改进型乳癌的病患实践则有》解读［J］. 里面国预科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：东南大学华西该医院

通信系统著者：李舍予，所长，硕士班研究成果生教师

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近些年，钠-协同转运亚基2（SGLT-2）衍生物和胰高高腹水素样肽-1（GLP-1）复合物低剂量作为两种新改进型降糖药器物，被多项大样本高密度随机对照试验性证实其脱离于降糖作用的冠心病及膀胱脏保护作用。在此背景下，BMJ报社、国际上则有拟订机构MAGIC证明生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学华西该医院三人发起人针对在世界上2改进型乳癌病患者的《SGLT2衍生物和GLP-1复合物低剂量病患2改进型乳癌的病患实践则有》（请注意简称慢速提拔）拟订。该则有依据BMJ慢速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病患者效益为则有出发点，召集来自在世界上十余个国家激素、膀胱内、预科针灸、老年针灸等病患针灸专家和步骤学家编制病患疑虑拟定病患方针，并与国际上顶级证明合成团队收集最佳循证针灸证明。该则有的相对建模的证明和提拔展现出辅助工具为病患实践里面的医患联合权衡获取了有可能，而这些辅助工具和贴近病患的权衡方式而恰有可能对现状预科心理医生的2改进型乳癌病患获取务实的协助。

1、慢速提拔对SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量常用的建议

本慢速提拔适用范围于病患心理医生接诊2改进型乳癌病患者时，考虑到可不该动工SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量的病患片中。在慢速提拔里面，这两种药器物的为了让不再依赖于高腹水或淀粉酶胆红素素质，而在于水平线冠心病及膀胱脏结核病效用，根据病患者5年约莫起因冠心病、膀胱脏结核病及失踪效用顺利进行预测，全面性判断处方。慢速提拔不强调，可不优先选用经本地档案资料验证的满足病患能够的2改进型乳癌效用预测数学方法顺利进行水平线效用评估（例如现状可详见China-PAR数学方法）。而当不能非常适合的效用预测数学方法或数学方法不可用（如China-PAR数学方法数值较为复杂，如无辅助工具协助很难在病床片中转用）时，慢速提拔根据病患心理医生习惯，拟订了简化版效用分层。

无基本哮喘及慢性乳癌，且心膀胱致命心理因素大多（不更更少3个）

无基本哮喘及慢性乳癌，且心膀胱致命心理因素大多（3个以上）

已病患基本哮喘（都有冠心病或卒里面），且无慢性乳癌〔都有估计膀胱小球肾小球部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白亚基人体内部将≥30 mg/24 h或尿白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性乳癌，且无哮喘

同时病患哮喘和慢性乳癌

心膀胱致命心理因素都有老年人（年龄>60岁）、成年人、高危外籍人士（亚裔、马达加斯加裔和西班牙裔）、冠心病或膀胱脏结核病家族史、打算吸烟、血脂异常、高腹水压制不令人失望及腹水压制不令人失望。其里面血脂、高腹水和腹水压制不令人失望可详见如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基胆（HDL-C）6.5%为高腹水压制不令人失望，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水压制不令人失望。

慢速提拔对于无基本哮喘及慢性乳癌的2改进型乳癌病患者根据可不该更更少3个心膀胱结核病致命心理因素顺利进行界定：≤3个心膀胱致命心理因素的配对极端于那些较强略低于心膀胱效用的2改进型乳癌病患者，而>3个致命心理因素的配对更是极端于那些心膀胱效用更少于略低于效用，却低于心膀胱结核病二级传染病的病患者。

在确认一些人后，慢速提拔分别给出5条提拔见解：

在无基本哮喘及慢性乳癌且心膀胱致命心理因素大多的2改进型乳癌病患者里面，在考虑到可不该加用SGLT-2衍生物或GLP-1复合物低剂量时，可不与病患者可不有咨询其效用和受益，但不除此以外提拔SGLT-2衍生物或GLP-1复合物低剂量（较强提拔）。

在无基本哮喘及慢性乳癌且心膀胱致命心理因素大多的2改进型乳癌病患者里面，可不与病患者可不有咨询效用和受益，提拔考虑到常用SGLT-2衍生物（较强提拔），而不除此以外提拔GLP-1复合物低剂量（较强提拔）。

在患有冠心病或膀胱脏基本结核病之一（而非同时患哮喘或慢性乳癌）的病患者里面，可不与病患者可不有咨询效用和受益，提拔考虑到常用SGLT-2衍生物或GLP-1复合物低剂量之一（较强提拔）。

在同时患有冠心病及膀胱脏基本结核病的病患者里面，除此以外提拔SGLT-2衍生物（不强提拔），在与病患者可不有咨询效用和受益后，也可提拔考虑到常用GLP-1复合物低剂量（较强提拔）。

当病患者需在SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量二者之间似乎为了让时，顾及GLP-1复合物低剂量的效用及受益，尤其是其给病患者所造成的常用负担（现今现状主要医保换到范围内的GLP-1复合物低剂量多为每日1~2次皮射），更是极端于常用SGLT-2衍生物，但该决定同样能够在与病患者可不有咨询效用和受益后似乎（较强提拔）。

“不强提拔”指干预（这里指两种新改进型降糖药器物）所所致的效用和受益的区别较为明确，轻微支持处方（或不处方），在大多数情况下大多数病患者数就会为了让常用（或不常用）该干预。这时，病患心理医生数需简单概述处方的借此、效用和受益以及需请注意数可。数当病患心理医生发掘出一些比如说情况，或病患者尤其提出一些合理的顾虑时，有可能不采纳该提拔见解。

“较强提拔”则指干预所所致的效用和受益并非十分明确，其举例来说就会有。例如有些病患者对终末期膀胱病慢性肌肉注射的生活正常尤其不能容忍，而对失踪的接受程度反而更是高。同时另一些病患者则也就是说。这种区别被称做病患者的效益观或一般而言。这时，能够病患心理医生将药器物的效用和受益文档客观地告知病患者，使其在心理医生的指导下思考地似乎符合自己决定。这一每一次被称做医患联合权衡——心理医生在这一每一次里面除了追捧病患者的权衡本身，务必要用心询问病患者似乎这一权衡的理由，必要病患者似乎的权衡可不有思考，而非基于不可不有文档或比如说冲动。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 复合物低剂量病患运用于路径

2、病患心理医生如何顺利进行病患权衡 当病患心理医生考虑到可不该在2改进型乳癌病患者里面加用SGLT-2衍生物或GLP-1复合物低剂量里面的一种时——尤其是当高腹水压制不佳，或病情出现改变时（如新病患了冠心病或发掘出尿白亚基人体内部将缩减或eGFR升高）——病患心理医生可不可不有考虑到动工这两种药器物的效用和受益。受益尤其： （1）SGLT-2衍生物对病患者所所致的受益都有失踪、非致死性心肌梗死、膀胱衰竭（能够肌肉注射）、因尿毒症出院和严重高高腹水的效用降低，同时有可能所致近2 kg的体密度升高。 （2）GLP-1复合物低剂量的受益与SGLT-2衍生物相似，但对尿毒症出院的保护较较强，而更是有可能减更少非致死性卒里面的效用，体密度平数减更少约1.5 kg，生活密度也有一定提升。 有效性尤其： （1）SGLT-2衍生物也有可能所致生殖道受到感染效用成倍缩减，成年人生殖道受到感染并不一定为炎，而在女性为炎。 病患心理医生可不可不有评估常用该药器物后起因生殖道受到感染的效用，并提前采取传染病措施。 例如保持每天不更少于1次的就会清洁。 如果起因曾因生殖道受到感染的表现，不可忽视，可不及时到该医院就诊。 （2）常用SGLT-2衍生物的病患者也有非常大的几部将起因乳癌在在酸里面毒。 可不请注意SGLT-2衍生物相关的在在或在在酸里面毒，病患者高腹水并不一定无轻微升高（随机高腹水<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重损害。 但可不请注意提醒病患者因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况考虑到可不该需暂停SGLT-2衍生物的常用，或适当追踪血清β羟丁酸或尿酮素质，不能因高腹水不高而排除在在的有可能性。 一旦起因血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合器物营养。 但在顾及SGLT-2衍生物相关在在或在在酸里面毒起因效用很低，且很更少造成严重后果，因此对于大多数低效用病患者无需减更少SGLT-2衍生物的常用。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2衍生物有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者缩减截肢的效用，但在本慢速提拔相关的系统评价里面并未得到证实，现今尚不足以影响病患权衡。 （4）2改进型乳癌病患者常用GLP-1复合物低剂量的主要顾虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物低剂量相关胃肠道不良反可不有可能通过减更少进食，进而提高病患者减重和降糖的，但病患心理医生在消除病患者对处方后引起进食减更少而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响病患者生活密度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病患者有可能造成比乳癌本身更是大的痛苦。 （5）慢速提拔里面GLP-1复合物低剂量的提拔位置略低于SGLT-2衍生物的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的常用负担。 本慢速提拔在平衡效用和受益时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物低剂量顺利进行的。 每周1次皮射就会可值得注意减更少2改进型乳癌病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些考虑到在病患者里面实际上相对异质性，就其权衡时可不在可不有了解病患者的想法后三人似乎权衡。 （6）以往研究成果曾提出GLP-1复合物低剂量有可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和睾丸滤泡细胞癌的效用缩减有关，但这些不良事件起因部将很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何常用慢速提拔

慢速提拔的主页版针对病患心理医生不数获取了建模总结辅助工具（visual summary），还获取了用于医患联合权衡的MATCH-IT交互辅助工具（）。病患心理医生在当初向病患者提拔SGLT-2衍生物或GLP-1复合物低剂量时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具慢速查询则有提拔见解及其依据。这些辅助工具一般化易懂，病患心理医生常用时不可不像阅读传统则有一样，能够把就其的提拔内容及病患者潜在的效用和受益烂熟于心，而后再顺利进行病患实践。这些辅助工具尤其非常适合从事非乳癌本科的预科心理医生和普通内科心理医生。

当病患心理医生在病床或诊所接诊某一病患者时，首先确切最大限度一些人分类，随后定位到对可不的提拔所列。病患心理医生可以慢速阅读针对该病患者的提拔见解，如能够顺利进行医患联合权衡可以浏览者下面的证明档案资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药器物之一所对可不量化的效用和受益。随后的理论化考虑到（individual consideration）里面都有了关键因素实践要点（practice issue），认为病患心理医生在常用里面的就其需请注意和常用小技巧。如渴望通过该慢速提拔顺利进行医患联合权衡，还可以全面性浏览者主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利进行则有查询。该平台可以查询则有全文，其里面的研究成果证明（research evidence）辅助工具可以获取零碎的证明档案资料。而权衡辅助（decision aids）辅助工具可以协助病患者更是快更是容易的明白其可不该动工药器物所所致的效用和受益，缩减医患解决问题效部将，使在病床诊间或诊所床旁意味着乳癌处方的医患联合权衡踏入有可能。

4、如何看待淀粉酶胆红素和高腹水压制 该慢速提拔和近些年多项病患实践则有里面所转用的“基于水平线效用的权衡方式而”里面，淀粉酶胆红素和高腹水追踪所致的协助非常有限。在该慢速提拔里面，高腹水压制不失望数作为心膀胱结核病的致命心理因素之一，用于界定无基本哮喘及慢性乳癌病患者的水平线效用分类。那么，淀粉酶胆红素和高腹水压制可不该就不不可或缺了呢？这个疑虑要从两尤其回答。 一尤其，淀粉酶胆红素“顺利完成”（或称超过理论化压制最大限度）作为乳癌病患方案为了让依据的地位确实被较强化了。淀粉酶胆红素近些年已踏入乳癌管理者里面最平稳反可不高腹水长期压制的不可或缺替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病患者不可或缺的站起（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO时才就会利用替代站起顺利进行病患权衡。随着大量乳癌冠心病拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量数有大量PIO的证明，且并不能发掘出淀粉酶胆红素或其他压制这两项对其实际上值得注意影响。因此，现今所转用的“基于水平线效用”的病患方针在循证针灸上相比之下基于淀粉酶胆红素的权衡更是为可靠。如果从发展史的眼光看待乳癌的追踪这两项，从基本上的尿糖、；也高腹水到现在的淀粉酶胆红素，其病患意义数较强阶段性。这些替代站起的效益本身是流行病学根据其与PIO的相关性视作的，而随着全人类对针灸和生器物学熟识的慢慢加深，这些替代这两项将慢慢算法，直到PIO可以直接指导病患权衡。病患心理医生和病患者可不随时意识到2改进型乳癌的病患借此是通过传染病出血提高病患者的生活密度，延长病患者间隔时间，高腹水压制本身数是一种手段，而并非2改进型乳癌的病患借此。 另一尤其，PIO为既有的病患权衡现阶段可以让淀粉酶胆红素重返发展史舞台吗？解法似乎可不该定的。本慢速提拔里面，数顾及冠心病、脑血管、尿毒症和膀胱脏等替代站起，而并不能顾及乳癌的神经损害、眼底损害、乳癌相关受到感染和乳癌的急性出血。这些乳癌出血的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO既有的证明，而在该慢速提拔里面无法体现。顾及哮喘及慢性乳癌为乳癌最不可或缺的结核病负担；也，在根据该慢速提拔动工或不动工SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量后，仍需健康检查淀粉酶胆红素和高腹水压制情况，并详见其他病患实践则有可不该动工其他降糖药器物或胰岛素。 5、其他处方需请注意 慢速提拔还概述了其他实践要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2衍生物时可考虑到多饮水，以避免胃肠和传染病沉淀物。根据新泽西州饮品药品监督管理者局（FDA）备案按规定，2011年夏天列净不运用于于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不运用于于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者数有膀胱功能衰竭或已在接受肌肉注射则不可不继续常用SGLT-2衍生物。GLP-1复合物低剂量可不请注意在30 ℃请注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃请注意保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量单独常用数不引起低高腹水，但如与其他实际上低高腹水效用的药器物（如胰岛素或磺脲类）联用时有可能就会有低高腹水效用。因此，在高腹水顺利完成或接近顺利完成的2改进型乳癌病患者里面动工两种药器物之一，则可不请注意将有潜在低高腹水效处方器物的剂量减更少20%~50%，或转化为相对低不强度的病患。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1复合物低剂量可以有效降低2改进型乳癌病患者的哮喘及慢性乳癌效用，但也实际上潜在的效用和处方负担。病患心理医生可不可不有考虑到病患者的实际情况及合理一般而言，联合拟订符合病患者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1复合物低剂量病患2改进型乳癌的病患实践则有》BMJ慢速提拔为现状预科心理医生在病患实践里面选用这两种药器物获取详见，并可作为医患联合权衡的辅助辅助工具。

专家则有

李舍予，针灸博士，东南大学华西该医院激素代谢科所长，硕士班研究成果生教师。乐山市学术界和技术带头人后备人选（第十三批），东南大学华西该医院里面国循证针灸里面心循证评价与慢速则有研究成果室副主任/里面国MAGIC里面心监督高层领导，里面华乳癌学就会肥胖与乳癌学组干事，乐山市传染病针灸就会激素代谢性结核病防控分就会副主任干事，乐山市针灸就会心身针灸专委就会干事，乐山市医师协就会激素代谢科医师分就会秘书，乐山市医促就会睾丸及甲状旁腺结核病专委就会常务干事，乐山市医促就会乳癌及代谢性结核病专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术界期刊编委，《里面国预科针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面中文名学术界期刊审稿人。请到科研、乐山市科技厅科研课题等多个国家科技进步奖，作为第一著者或通信系统著者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊出版论文数十篇，曾作为病患秘书长均是由拟订国际上乳癌病患实践则有。

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总编辑 | 张小龙